
Dr. Cristina David | |
Director general | |
Medic primar oftalmolog | |
Fa o programare | |
Pune o intrebare | |
Vezi CV-ul |
Ocluzia venoasă retiniană este o afecțiune oculară severă, ce poate altera semnificativ calitatea vieții pacienților și integrarea lor socială prin limitarea unor activități cotidiene cum ar fi cititul unui ziar, vizionarea programelor la televizor sau șofatul.
Ocluziile venoase retiniene au consecințe severe asupra persoanelor afectate, incluzând pierderea vederii și repercursiunea costului social. Ocluziile venoase retiniene sunt o cauză comună de pierdere a vederii, în vestul Europei și America. Ca frecvență, sunt considerate a doua cauză de pierdere a vederii datorată bolilor retinei, după retinopatia diabetică.
Ocluzia de ram venos se întâlnește de 2-3 ori mai frecvent față de ocluzia de venă centrală a retinei. Incidența raportată a fost de 0,7% pentru grupa de vârstă 49-60 de ani și 4,6% după vârsta de 80 de ani. Se estimează că sunt 520 de cazuri noi pe an la 1 milion de oameni, din care 442 de cazuri sunt de obstrucție de ram venos și 80 de cazuri de obstrucție de venă centrală a retinei (OVCR).
Ocluziile venoase retiniene afectează vârsta mijlocie (peste 50 de ani) cu o distribuție egală pe sexe. Ocluziile venoae retiniene sunt diferențiate după locație în:OVCR este caracterizată prin edemul discului, dilatație și tortuozitate crescută a tuturor venelor retiniene, multiple hemoragii retiniene profunde și superficiale, exudate vătoase, edem retinian și arii de nonperfuzie capilară. Clasic, se împarte în forma non-ischemică și forma ischemică.
ORVR are aspect similar, dar limitat la un sector al retinei. Ghidul european realizat în 2011 de un grup de experți renumiți promovează un standard de practică medicală corectă și urmărește obținerea celui mai bun prognostic vizual și medical pentru pacienții afectați. Documentul urmărește să asigure recomandări actualizate pentru managementul ocluziilor venoase retiniene, în lumina celor mai recente descoperiri în tratamentul acestor afecțiuni.
Cum majoritatea defectelor trombofiliei sunt genetice (cu excepția hiperhomocisteinemiei, care este dependentă de dietă) este relevant și istoricul familial de evenimente trombotice (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară sau avorturi spontane multiple. Screening-ul pacienților cu astfel de istoric ar putea identifica pacienți cu risc.
c) Asocieri rare: contraceptivele orale și vasculitele discului optic la pacienții sub 50 de ani.În concluzie, asocierea dovedită a ORVR cu boli vasculare sistemice subliniază necesitatea de a controla toti pacienții noi pentru depistarea factorilor de risc ca hipertensiunea arterială, dislipidemia și diabetul. Tratamentul acestor afecțiuni este foarte important pentru prevenirea bolilor vasculare retiniene. În lipsa unei etiologii evidente, trebuie luată în considerare investigarea trombofiliei.
Angiografia cu fluoresceină permite detectarea și evaluarea extensiei ariei de non-perfuzie capilară, nu numai în periferie, dar și în globul posterior, cu lărgirea zonei avasculară foveale. Ischemia observată inițial poate fi relativă: întârzierea circulației, datorată stazei vasculare ca și inflamației peretului vascular, este reversibilă când se dezvoltă circulația colaterală. Rate de conversie din forma ischemică spre forma non-ischemică au variat între 12% și 27% în urmărirea pacienților peste 1 an de la producerea OVCR.
Grupul de studiu al OVCR a raportat că în primele 4 luni de urmărire, 15% din ochii cu o bună perfuzie inițială au evoluat spre ischemie; în următoarele 32 de luni alți 19% din ochi au suferit conversia spre forma ischemică, astfel că la 3 ani s-a ajuns la 34%. Progresia ischemiei s-a făcut mai rapid în primele 4 luni și continuă apoi pe întreaga perioadă de urmărire.
I.2. NeovascularizațiaIncidența neovascularizației datorită OVCR non-ischemică a variat între 0 și 33% în 15 luni. Factorul predictiv puternic pentru neovascularizația segmentului anterior (iris și unghi) a fost acuitatea vizuală și extindera ariilor de non-perfuzie la angiografia cu fluoresceină. 35% din ochii cu nonperfuzie au dezvoltat neovase pe iris și în unghi, comparativ cu 10% din ochii caracterizați prin perfuzie la AFG.
OVCR ischemică este asociată cu un risc crescut de glaucom neovascular, care s-a dezvoltat la 23% din cazuri în interval de 15 luni. Neovascularizația este mai întâi evidențiată prin gonioscopie ca o fină rețea vasculară adiacentă de trabecul. Apoi poate fi văzută pe marginea pupilară, unde o fină rețea de vase mici creează ectropion uveal. Acestea apar înaintea închiderii unghiului și glaucomului neovascular. În 10% din cazuri, hemoragia vitreană după OVCR a fost evidențiată în primele 9 luni.
I.3 Edemul macularEdemul macular este o complicație majoră atât în formele ischemiei cât și în formele non-ischemice de OVCR. Edemul macular cronic este asociat cu un prognostic vizual redus și trebuie tratat. Intervenția precoce este justificată de constatarea că durata lungă a edemului induce modificări structurale ale foveei.
I.4 Implicarea ochiului congenerExistența factorilor sistemici de risc face ca ochiul congener să fie de asemenea vulnerabil. Aproximativ 5-10% din cazurile cu OVCR au dezvoltat OVCR la ochiul celălalt în decurs de 1 an.
Primul pas în menagementul OVCR îl reprezintă diagnosticul difrențial între forma non-ischemică (sau bine perfuzată) și forma ischemică, cu evaluarea ariilor de nonperfuzie capilară în polul posterior și prezența prin angiografia cu fluoresceină. Indicațiile de tratament al complicațiilor ce amenință vederea sunt bazate pe această diferențiere.
În forma nonischemică de OVCR complicațiile ce anunță vederea sunt edemul macular și conversia spre forma ischemică.
În forma ischemică a OVCR complicația majoră ce pune în pericol vederea este dezvoltarea neovascularizției oculare, în special în segmentul anterior al ochiului (iris și unghi, până la glaucom neovascular. Edemul macular poate apărea în toate formele de OVCR.
Semnele care ghidează diagnosticul formei ischemice sunt: acuitate vizuală redusă, deficitul pupilar aferent relativ, prezența unor unghii intraretiniene profunde, prezența exudatelor vătoase, angiografia cu fluoresceină evidențiind arii extinse de nonperfuzie capilară retiniană ( mai mult de 10 diametre de disc optic) nu numai în periferia retinei, dar și în aria maculară. Prezența ischemiei maculare (evaluată prin lărgirea ariei foveale avasculare la angiografia cu fluoresceină) are o semnificație prognostică –indicând potențial redus de reabilitare vizuală.
Conversia de la forma nonischemică spre cea ischemică a fost raportată în 12-30% cazuri urmărite pe o perioadă de 3 ani.
Tomografia în coerență optică în domeniul spectral (SD-OCT) este un instrument deosebit de valoros în managementul pacienților cu ocluzii venoase, pentru evidențierea și cuantificarea edemului macular cistoid, ca și în furnizarea de informații adiționale despre acumularea de fluid în straturile retinei sau în spațiul subretinian. După resorbția acestui fluid, ischemia severă poate duce la atrofia ariei maculare. Prognosticul vizual final este dependent de prezența și integritatea membranei limitante externe și stratului segmentului intern și extern al fotoreceptorilor. Punctele hiperreflective de pe OCT spectral, situate mai ales în straturile externe, sunt sugestive pentru reacția inflamatorie și pot fi un marker al activității bolii. În prezența componenței ischemice, devine evidentă o subțiere a stratului fibrelor nervoae retiniene. Începerea precoce a tratamentului s-a dovedit benefică. Acest lucru contrazice conduita veche ce recomandă să se aștepte cel puțin 3 luni înaintea inițierii tratamentului pentru ocluzia venoasă.
Managementul OVCR în forma nonischemică (bine perfuzată)Forma nonischemică de OVCR cu acuitate vizuală bună la pacienții cu OVCR non ischemică (bine perfuzată) și acuitate vizuală bună (peste 20/40) prognosticul este favorabil și monitorizarea este posibilă. În acest caz, nu este indicată nici o terapie imediată, dar este recomandat să fie evaluați toți pacienții noi pentru evidențierea factorilor de risc vasculari ca HTA, Dz și dislipidemia. Tratamentul acestor afecțiuni este obligatoriu pentru a preveni complicațiile. Factori locali ce predispun sau sunt asociați cu OVCR, cum ar fi glaucomul cu unghi deschis, trebuie luați în calcul și tratați pentru a reduce riscul progresiei spre forma ischemică.
Monitorizarea cazurilor are scopul să identifice edemul macular persistent și/sau conversia spre forma ischemică a OVCR. Elementele cheie ale examinării clinice includ acuitate vizuală, biomicroscopia și OCT. Angiografia cu fluoresecină este necesară doar dacă sunt suspiciuni asupra progresiei ischemice. Pacienții trebuie monitorizați lunar în primele 3 luni, iar apoi la fiecare 2 luni în primul an. În timpul perioadei de monitorizare, pacienții trebuie sfătuiți să se prezinte rapid dacă prezintă o scădere a vederii (un posibil indicator al edemului macular sau conversiei spre forma ischemică).
OVCR nonischemică și cu acuitate vizuală sub 20/40.În această situație trebuie suspicionată prezența edemului macular. În cazul edemului macular, este mai bine de inițiat tratamentul decât de ținut sub observație.
Managementul edemului macular în forma bine perfuzată a OVCRDexametazona este foarte solubilă și are un timp de înjumătățire scurt după injectarea intravitreană. Pentru a asigura o persistență mai lungă a dexametazonei în vitros, a fost dezvoltat un implant biodegradabil, cu eliberare lentă (Ozurdex, Allergan). Acesta asigură prezența medicamentului la nivelul polului posterior al ochiului până la 6 luni de la împlantarea sa în cavitatea vitreană. Efectele terapeutice asupra edemului macular asociat cu ocluziile venoae retiniene au fost investigate în studiul clinic randomizat și controlat, cu durata de 6 uni, numit Geneva. Aplicatorul de unică folosință, preîncărcat, conținând 0,7 mg de dexametazonă într-un implant de poliglicolate-acetat cu eliberare lentă, permite introducerea medicamentlui în ochi.
Studiul Ozurdex Geneva a demonstrat că implantul biodegradabil conținând 0,7mg de dexametazonă (Ozurdex) a avut ca rezultat creșterea acuității vizuale, cu un vârf de activitate după 2 luni și o scădere progresivă la 6 luni. În medie, pacienții au obținut o îmbunătățire de 10 litere la 60 zile după implantare. Creșterea acuității vizuale a putut fi menținută după a doua injctare la 6 luni, fiind urmată pe parcursul unui an. Modificarea anatomică a edemului macular a fost obiectivată și documentată prin OCT.
În ceea ce privește siguranța, a fost evidențiată o rată redusă a cataractei și a creșterii presiunii intraoculare. Creșteri moderate ale presiunii oculare s-au înregistrat la 15% din cazuri, cu un vârf la 2 luni, urmată de o tendință de scădere pe parcursul perioadei de urmărire, unii pacienți necesitând tratament antiglaucomatos care a fost oprit la 6 luni după implantare. Studiul a mai arătat că tratamentul precoce al edemului macular a fost mai benefic asupra edemului macular și restabilirii acuității fvizuale față de tratamentul temporizat. Ochii tratați în primele 90 de zile de la apariția edemuui macular cistoid au avut îmbunătățirea acuității vizuale mai importantă.
Ozurdex a primit aprobarea FDA și EU și are licență în toate statele Uniunii Europene pentru tratamentul la adult al edemului macular ce însoțește OVCR. Rezultatele studiului sugerează că implantul intraocular de dexametazonă cu eliberare lentă poate fi considerat prima alegere terapeutică în managementul edemului macular din OVCR.
Articole similare:
Ocluziile venoase retiniene
Articole de acelasi autor:
10 sfaturi pentru ochi sănătoși
Ambliopia
Blefarita cronică
Cataracta și operația de facoemulsificare
Chirurgia cataractei - o șansă pentru îmbunătățirea calității vieții
Conjunctivita
Copiii se bucură de avantajele lentilelor de contact
Copiii și sindromul de oboseală vizuală
Durerea oculară
Obstrucția congenitală a canalului lacrimal
Novaoptic, centru de excelență în glaucom
Glaucomul
Papiloflebita
Progrese revoluționare în chirurgia cataractei
Retinopatia diabetică
Săptămâna mondială a glaucomului 2012
Sindromul de oboseala vizuală la calculator
Șalazionul
Tomografia în coerență optică în practica oftalmologică curentă
Tratamentul actual în retinopatia diabetică
Tulburările de vedere la copii
Viciile de refracție la copii
Ziua mondială a Sănătății 2012
Participaţi la discuţii
Câte stele credeţi că merită articolul:
Rating: 2.6/5 (Voturi:264)