Keratoconus. Informatii definitorii

---

	Dr. Ioana Poiata
	Director medical
	Medic primar oftalmolog
	Fa o programare
	Pune o intrebare
	Vezi CV-ul

Keratoconusul este o afecţiune relativ comună a corneei (100-300 cazuri la 100.000 locuitori) care constă în subţierea şi deformarea progresivă a acesteia. Corneea (care formează peretele anterior al globului ocular) este o structură transparentă cu suprafaţa netedă relativ regulată, având o formă ovalară privită din faţă. Clasic, ea este asemănată cu o suprafaţă sferocilindrică cu 2 raze de curbură, fiind mai bombată vertical (sub presiunea pleoapelor). Pe meridianul orizontal, corneea are o rază de aproximativ 7,7 mm şi pe verticală, de 7,8 mm. Grosimea centrală este în medie de 0,55 mm.
Fig.1 Deformarea corneei în keratoconus În keratoconus este caracteristică subţierea centrală sau uşor excentrică a corneei care antrenează sub presiunea lichidelor intraoculare şi a pleoapelor o deformare sub formă de con. Această deformare determină scăderea acuităţii vizuale.

Suprafaţa anterioară a ochiului (formată din corneea acoperită de filmul lacrimal) este responsabilă de 70% din capacitatea acestuia de a focaliza imaginea pe retină. Orice neregularitate sau opacitate face ca razele provenind de la o sursă punctiformă să formeze pe retină nu un punct, ci un cerc, un oval sau o cometă (aberaţii optice). În consecinţă, apar imagini neclare, deformate, dedublate. În keratoconus, afecţiunea este de obicei bilaterală (85%), chiar dacă frecvent asimetrică. Un ochi poate prezenta un stadiu avansat iar celălalt să aibă doar semne minime de boală. Keratoconusul apare la pubertate şi progresează lent, urmând cele 4 stadii descrise clasic, dar se raportează şi cazuri la care afecţiunea se opreşte din evoluţie în stadiul 1 sau 2.

Keratoconus. Etiologie

Cauza subţierii corneei nu se cunoaşte. Se presupune că ar exista o componentă genetică (de aceea există riscul de 10% ca părinţii să transmită boala copiilor); se pot asocia şi alte boli oculare sau afectări ale altor organe. Recent se incriminează şi agresiunile mecanice (frecatul ochilor în cazul alergiilor oculare) sau radiaţiile ultraviolete prin stresul oxidativ. În keratoconus este afectată structura corneei. Nu se mai respectă dispoziţia regulată a lamelelor de colagen, apărînd tulburările de transparenţă şi subţierea corneei.

Keratoconus. Simptomele clinice

Keratoconusul debutează în general în cursul pubertăţii cu scăderea uşoară a vederii, oboseală oculară, imagini deformate, fotofobie, iritaţie oculară şi schimbarea frecventă a dioptriilor ochelarilor. În timp vederea scade progresiv şi nu mai poate fi corectată cu ochelari.

Keratoconus. Metode de diagnostic

Metodele de diagnostic ale keratoconusului constau în:
- determinarea acuităţii vizuale a pacientului ( fără corecţie şi apoi cu lentile);
- examenul corneei la biomicroscop;
- măsurarea puterii de convergenţă a corneei centrale şi a razelor de curbură pe 2 meridiane principale perpendiculare - metoda se denumeşte keratometrie iar aparatul este accesibil în majoritatea cabinetelor medicale;
- proiectarea unor inele pe suprafaţa oculară şi observarea deformării acestora-keratoscopie;
- determinarea grosimii corneei: pahimetria;
- realizarea unor hărţi computerizate prin scanarea suprafeţelor corneei - topografii corneene. Acestea studiază în keratoconus atât faţa posterioară cât şi cea anterioară, precum şi modificările grosimii corneei. Modificările de relief (deformarea conică) apar în coduri de culoare ca o hartă geografică. Sunt metode foarte sensibile şi precise, descoperind şi formele incipiente de boală care scapă altor metode de diagnostic.

Fig.2 Aspectul keratoscopic al unei   cornei regulate	Fig.3 Videokeratografia ambilor ochi: se observă asimetria   prin codurile de culoare

Keratoconus. Evoluţie şi tratament

În funcţie de simptomele clinice şi de rezultatele metodelor de examinare se diferenţiază 4 stadii de evoluţie.

În primul stadiu, deformarea este minimă, greu diagnosticabilă şi corecţia optică se poate face bine cu ochelari sau lentile torice moi.

În stadiul al doilea, scade acuitatea vizuală marcant, apare vederea dublă, deformarea corneei creşte şi corecţia optică cu ochelari sau/ şi cu lentile de contact moi nu mai este satisfacătoare; astigmatismul neregulat apărut se poate corecta cel mai bine cu lentile de contact dure. Acestea regularizează suprafaţa oculară mai mult decît lentilele de contact moi, care se mulează pe aceasta.

În stadiul al treilea, deformarea conică este evidentă, corneea este subţiată dar transparentă; vederea fără corecţie este foarte scăzută. Singura opţiune terapeutică rămîne, înaintea chirurgiei, corecţia cu lentile dure.

Ultimul stadiu este caracterizat prin apariţia opacităţilor dense la vîrful conului (care apoi se pot extinde) şi prin subţierea extremă a corneei care se poate rupe. Aici doar chirurgia de transplant a corneei poate salva vederea.

Fig.4 Deformare ascuţită sub formă de con	Fig.5 Deformare globulară a corneei

Lentilele de contact dure merită să fie tratate în extenso, deoarece asigură conform ultimelor studii o corecţie acceptabilă (acuitate vizuală de peste 80%) în stadii avansate ale bolii şi portul lor amînă intervenţia chirurgicală. Aceasta poate fi evitată pentru 70% din pacienţii urmăriţi la 5 ani. Materialul din care sunt realizate lentilele conţine silicon care este permeabil la oxigen. Forma lentilelor este asferică cu 2 sau mai multe raze de curbură, pentru a completa adecvat forma corneei şi diametrul lor este mai mic decît al acesteia ( de regulă au 9 mm). Aşezarea lor pe cornee este influenţată de poziţia şi dimensiunile conusului şi acest lucru este important deoarece lentilele sunt destinate să se dispună exact pe suprafaţa acestuia. Există un set de lentile de probă cu raze şi diametre diferite. După o perioadă de adaptare de cîteva minute în cabinetul medical, se verifică aşezarea lor pe cornee şi mobilitatea acestora (se aplică o substanţă-fluoresceină şi se urmăreşte contactul lentilei de contact cu suprafaţa oculară).

Dacă lentila de probă stă corect se comandă lentila definitivă cu diametrul şi raza de curbură determinate şi se controlează pacientul periodic la o săptămână, o lună şi două luni. Perioada de purtare creşte progresiv de la 4 ore în prima zi, cu jumătate de oră zilnic pentru ca pacientul să se poata adapta cu lentila. La pacienţii la care sunt probleme în aşezarea lentilelor trebuie făcută refitarea (schimbarea lentilei). Dacă keratoconusul avansează sau apar reacţii alergice şi pacientul nu suportă lentila, aceasta se înlocuieşte cu o lentilă specială cu o parte centrală din material dur şi o parte periferică, din material moale. Atunci cînd vederea nu este satisfăcătoare cu lentile de contact sau cînd se ajunge în stadiul 4 (când există opacifieri ale corneei) se apelează la chirurgie.

Fig.6 Aşezare corectă a lentilei care     aplatizează conul, central	Fig.7 Keratoconus în stadiul 4 cu cicatrici

Metodele terapeutice utilizate în keratoconus sunt:

• aplicarea unor impacte termice laser (termokeratoplastia) care prin contracţia colagenului ar regulariza suprafaţa corneei;
• cross linking este o metodă terapeutică din ce în ce mai răspândită care urmăreşte "întărirea" corneei prin formarea unor legături artificiale între filamentele de colagen din structura acesteia. Aceste legături ar compacta fasciculele de colagen şi keratoconusul nu mai avansează. Modificarea corneei se realizează prin aplicarea riboflavinei pe suprafaţa ochiului şi iradierea acesteia cu o lampă specială cu ultraviolete. Acest tratament este descoperit recent şi se face şi la noi în ţară.

Fig.8 Impacte laser albe dispuse
circular în cornee cu keratoconus

Intervenţiile chirurgicale sunt aplicate în diferite stadii ale keratoconusului:
- implantarea unor inele de plastic în cornee - acestea prezintă diferite diametre şi curburi; se introduc prin nişte canale în cornee apoi se tensionează şi regularizează suprafaţa corneei; metoda se aplică în stadiul 3, este reversibilă; se efectuează la noi în ţară;
- keratoplastia lamelară anterioară nepenetrantă (îndepărtarea unui strat din corneea anterioară afectată, cu o anumită grosime şi diametru şi sutură în loc a unui fragment de cornee donoare de la cadavru) cu scopul de a regulariza suprafaţa corneei şi a normaliza grosimea acesteia; această intervenţie poate da astigmatisme importante dar deţine avantajul că nu se deschide globul ocular şi recuperarea vizuală este mai rapidă decât atunci când se transplantează toată corneea; de asemenea, riscul de rejet al grefonului este mult redus; această tehnică începe să se utilizeze din ce în ce mai des în centrele specializate în chirurgia transplantului de cornee.

operaţia cea mai utilizată este transplantul penetrant de cornee (se îndepărtează un fragment circular din întreaga grosime a corneei bolnave, incluzând porţiunea cea mai deformată şi mai opacifiată şi se înlocuieşte cu un fragment circular cu acelaşi diametru din corneea donoare de la cadavru care se suturează în locul ei). Aceste intervenţii de transplantare sunt laborioase, necesită urmărire îndelungată, tratament susţinut şi controale periodice. Şansele de reuşită ale operaţiei sunt mari: peste 80%. După intervenţie, afecţiunea se stabilizează şi vederea creşte foarte mult (peste 0,5 în 50% cazuri) deşi bolnavul poate să mai aibă nevoie de corecţie optică în prezenţa unei miopii sau astigmatism rezidual. Rareori keratoconusul poate să reapară pe grefon. Complicaţiile postoperatorii cele mai severe sunt eşecul grefonului şi reacţia de reject.

În cazul transplantelor, corneea donoare este prelevată respectîndu-se criteriile de selecţie ale donatorului (inclusiv excluderea anumitor boli transmisibile) şi este verificată pentru a corespunde calitativ. Ea este stocată în bănci de cornee de unde este comandată la momentul planificat al intervenţiei chirurgicale.

În concluzie, deşi keratoconusul este o afecţiune care determină scăderea progresivă a acuităţii vizuale la pacienţii tineri, practic posibilităţile actuale de corecţie cu lentile de contact dure amînă momentul intervenţiei chirurgicale. Succesul acestui tip major de intervenţie este ridicat şi calitatea vederii postoperatorii este apropiată de cea normală în condiţiile unui protocol operator corect şi al unei evoluţii postoperatorii lipsite de complicaţii.

Articole de acelasi autor:

Afecțiunile nervului optic
Afecțiunile ochiului la copiii nou născuți
Congresul Societății Europene de Retină
Degenerescența maculară legată de vârstă
Dezlipirea de retină
Injecții intravitreene cu triamcinolon
Ochiul și bolile glandei tiroide
Pterigionul
Simțul vederii, un dar de mare preț
Utilizarea laserului în patologia retinei