Degenerescenţa maculară legata de varsta

---

	Dr. Ioana Poiata
	Director medical
	Medic primar oftalmolog
	Fa o programare
	Pune o intrebare
	Vezi CV-ul

Degenerescența maculară legată de vârstă se întâlneşte relativ frecvent la pacienţii în vârstă şi constă în deteriorarea regiunii centrale a retinei (macula) determinând scăderea acuităţii vizuale.

Ea face parte din cauzele principale de cecitate la pacienţii cu vârsta de peste 50 de ani, alături de cataractă și diabet. Frecvenţa degenerescenţei maculare senile (DMS) creşte cu vârsta, afectând 10% din persoanele între 65 şi 75 de ani şi 30% din cele care depăşesc 75 ani.

Retina conţine 10 straturi care sunt formate din celule nervoase precum şi din conexiunile dintre ele. Primul strat, cel care este primul vizibil dinspre cavitatea vitreană, este membrana limitanta internă care învăluie stratul fibrelor nervoase ganglionare. Aceste fibre conduc informația vizuală concentric, din toate zonele retiniene, spre nervul optic. Ultimele straturi dinspre cavitatea vitreană, cele mai externe, sunt formate din corpii și prelungirile celulelor fotoreceptoare (conurile și bastonașele); celulele fotoreceptoare sunt alipite de epiteliul pigmentar care formează o cameră obscură și contribuie la nutriția conurilor și bastonașelor.

Fig.1: Stratul celulelor epiteliale (violet) care cuprind în prelungirile lor bastonaşele şi conurile celulelor fotoreceptoare

Senzaţia luminoasă rezultă prin interacțiunea fotonilor cu pigmenţii vizuali din celulele cu conuri și bastonașe; prin absorbţia fotonilor, pigmenții vizuali suferă transformări fotochimice; se formează ‘curenţi’ intracelulari care se transmit următoarelor straturi celulare (celulele bipolare și apoi celulele ganglionare) spre stratul fibrelor ganglionare și de aici spre nervul optic. Deci lumina traversează retina dinspre cavitatea vitreană spre straturile retiniene externe și mesajul vizual codificat circulă dinspre straturile externe (celulele fotoreceptoare) spre cele interne (fibrele celulelor ganglionare).
Fig.1 Vedere sănătoasă

Fig.2 Pierderea vederii centrale în forma avansată a degenerescenței maculare legată de vârstă

Macula este o porţiune din retina centrală care conţine numai celule cu conuri. Acest tip de celule este responsabil cu observarea detaliilor fine şi de codificarea culorilor fundamentale: roşu, verde, albastru, din amestecul cărora rezultă orice nuanţă. Bastonaşele sunt mult mai sensibile la lumină, rolul lor în vederea diurnă fiind minim, dar ele sunt responsabile de vederea în întuneric. Aria maculară deţine acuitatea vizuală cea mai bună şi este esenţială în efectuarea unor activităţi ca cititul sau condusul maşinii.

Aspectul maculei normale

Cauzele apariţiei degenerescentei maculare senile nu sunt pe deplin cunoscute, dar se incriminează ereditatea, dieta (aport redus de zinc şi de antioxidanţi), fumatul, razele ultraviolete, inflamația.

Fig.2 Aspectul maculei normale	Fig.3 Degenerescenta maculara, forma atrofica (druseni maculari)

Se descriu mai multe forme clinice:

1.Degenerescența maculară legată de vârstă atrofică (uscată) în care se produce o deteriorare progresivă a stratului celulelor fotoreceptoare şi a epiteliului pigmentar. Afecțiunea începe prin acumularea unor deșeuri la nivelul epiteliului pigmentar, acesta fiind primul care suferă. Aceste deșeuri devin vizibile sub forma unor puncte galbene subretiniene și se denumesc druseni.

Următoarea etapă este moartea celulelor complexuluil retină-epiteliu pigmentar și instalarea ariilor de atrofie retiniană, care se văd ca niște hărți geografice în maculă. Odată cu trecerea timpului, aceste arii de atrofie cresc sau apar altele noi care se unesc cu acestea și evoluția este progresivă, inexorabilă spre deteriorarea vederii. În general, în degenerescența maculară senilă atrofică, acuitatea vizuală se menține relativ bună la debutul bolii, dar este fluctuantă și există dificultăți la citit și la vederea nocturnă (se reduce aria retiniană ce deține o vedere bună).

Fig.4 Degenerescenta maculara legata de varsta atrofica in harta geografica, forma medie	Fig.5 Degenerescenta maculara legata de varsta atrofica in harta geografica forma severa

Fig.6 Aspectul ariei de atrofie geografica si
tomografia in sectiune a retinei bolnave

Diagnosticul degenerescenței maculare legate de vârstă atrofice se bazează pe:

examenul oftalmoscopic;

angiografia retiniana;

fotografia digitală care permite urmărirea evoluției drusenilor și a hărților de atrofie geografică;

în ultimii ani se utilizează tomografia în coerență optică (OCT), un aparat performant care completează celelalte metode de investigații, dar care studiază însăși morfologia retinei, strat cu strat, inclusiv straturile externe care suferă cel mai mult, aducând informații extrem de prețioase cu privire la ritmul de evoluție și zonele în care va evolua boala. A apărut de asemenea încă un instrument performant, denumit Scanning Laser Ophthalmoscope, (SLO)care poate efectua și filma angiografia fluoresceinică și care studiază și el morfologia retinei; există și combinația SLO-OCT în același aparat (denumit HRA OCT). De asemenea, se fac investigații complementare ale autofluorescentei retiniene și sunt programe computerizate de analiză a evoluției degenerescenței maculare senile atrofice. Există microperimetre care stimulează anumite zone, țintit, din suprafața retiniană, efectuând câmpuri vizuale în paralel examinarea directă a retinei stimulate cu un fascicul de lumină laser și rezultă hărți de vedere care se suprapun peste hărțile fotografiei digitale.

Toate aceste instrumente încearcă să studieze cauzele de declanșare și de evoluție ale formei atrofice de degenerescență maculară și să găsească modalități eficace de prevenție și de tratare pentru a reduce riscul de afectare a vederii centrale. Forma atrofică este responsabilă doar de 20% din cazurile de orbire prin degenerescența maculară senilă. Ca și tratament pentru degenerescența maculară legată de vârstă forma uscată, se încearcă utilizarea micronutrienților și a complexelor de vitamine pentru întârzierea evoluției acesteia (cele mai multe combinații sunt cu luteină, acizi grași omega 3, zeaxantină, vitaminele A, C si E, Zn). De asemenea, se recomandă întreruperea fumatului.

2.Forma neovasculară (umedă) de degenerescență maculară legată de vârstă este determinată de dezvoltarea unor neovase patologice (constituind o membrană neovasculară coroidiană) care traversează epiteliul pigmentar şi apar sub retină; aceste vase vor pierde cu timpul lichid seros şi sânge la nivelul maculei, determinând scăderea dramatică a acuităţii vizuale într-un timp relativ scurt. Serul exudat și sângele extravazat se repartizează sub retină, determinând la început o decolare limitată a retinei; cu timpul, episoadele de extravazare lichidiană din neovasele patologice se repetă și decolarea se extinde. Rezultatul final este o cicatrice disciformă asociată cu o scădere severă ireversibilă a vederii. Această formă clinică este întâlnită doar la 10% din pacienţi dar este responsabilă pentru 80% din cazurile de cecitate prin degenerescența maculară legată de vârstă.

   Fig.7 si Fig.8: Degenerescența maculară, forma exudativă - exudat galben și sânge sub retină

Semnele clinice ale decolării serohemoragice retiniene sunt: deformarea obiectelor din câmpul vizual (metamorfopsii), ușor de evidențiat în cazul liniilor fine drepte (acest simptom este primul care poate fi sesizat de pacient), scăderea acuității vizuale, afectarea vederii cromatice și apariția unei "pete" care se proiectează pe obiectele situate în centrul câmpului vizual (pata denumită scotom central).

Fig.9: Deformarea obiectelor
(metamorfopsii )si scotomul
central aparut in
degenerescenta maculara
exudativa

Pe simptomul de deformare a obiectelor (metamorfopsii) se bazează şi metoda de examinare cu Grila Amsler; această grilă este un desen format din linii drepte care formează un careu de pătrate, fiecare cu latura de 0,5 cm, având marcat centrul geometric. În general, fondul este alb, liniile sunt negre. Dacă pacientul observă, privind în centrul grilei, că există zone cu linii deformate sau şterse, înseamnă că s-a produs acumularea exudatelor sau a sângelui în maculă. Acest test se poate efectua şi la domiciliu şi este o metodă eficientă de urmărire zilnică. Imediat ce se constată modificări e necesară prezentarea de urgenţă la oftalmolog.

Pentru diagnosticarea formei umede a degenerescenței maculare legată de vârstă este necesară:

determinarea acuității vizuale;

efectuarea testului cu grila AMSLER;

oftalmoscopia și fotografia digitală a retinei;

tomografia în coerență optică permite efectuarea unor secțiuni optice ultrafine în structura retinei și permite reconstrucția tridimensională a zonelor analizate; aparatul măsoară grosimea retinei și grosimile fiecărui strat din structura ei, compară rezultatele găsite cu baza lui de date și rezultă o hartă topografică codată în culori în care suprafețele retinei sunt analizate;

În degenerescența maculară umedă primele modificări constau în vizualizarea decolării localizate a epiteliului pigmentar și a membranei vasculare coroidiene; pe măsură ce leziunea înaintează, apare decolarea retinei și acumularea de sânge și grăsimi, vizibile ca niște proeminente hiperreflectogene, sub retină; tomograful arată, de asemenea, și suferința straturilor retinei decolate.

Fig. 10 Degenerescenta maculara legata de varsta exudativa - aspect tomografic al decolarii retinei

Tratamentul formei umede a degenerescenței maculare legată de vârstă urmăreşte stabilizarea vederii şi, uneori, reuşeşte să determine creşterea temporară a acuităţii vizuale. În momentul de faţă există un interes deosebit în cercetarea oftalmologică pentru controlul acestei afecţiuni. Se desfăşoară studii clinice numeroase şi se testează o serie de substanţe care să inhibe dezvoltarea vaselor patologice; unele dintre acestea se utilizează deja în injecţii intravitreene cu rezultate bune pe o perioadă de urmărire scurtă si medie.

Fig. 11 Aspectul OCT in cazul unei degenerescente
maculare senile; harta leziunilor maculare
in coduri de culoare

Injecțiile intravitreene reprezintă baza tratamentului acestei afecțiuni severe. În momentul de față sunt utilizate pe scară largă anticorpii nonoclonali anti factor de creștere endotelial și corticosteroizii. Anticorpii monoclonali antifactori endoteliali de creștere au denumirile comerciale Macugen (produs de firma Pfizer), Lucentis (firma Allergan) și Avastin (firma Genentech). Numai Lucentis și Macugen sunt aprobate de comisia medicamentului pentru tratamentul degenerescenței umede, dar tratamentul este foarte costisitor și nu poate fi rambursat de serviciile de asigurări de sănătate nici în unele state dezvoltate.
În momentul de față se utilizează pe scară largă, în afara recomandărilor producătorului Genentech, medicamentul denumit Avastin, care este aprobat pentru tratamentul cancerului de colon, rinichi, mamar și pulmonar, în administrare intravenoasă. Oftalmologii utilizează o cantitate mică (1,25mg) de Avastin în injecții intravitreene, cu rezultate similare Lucentisului și macugenului, dar cu un cost substanțial mai mic, și, se pare, în aceleași condiții de siguranță. Injecțiile intravitreene se efectuează în sala de operații, în condiții de aspesie, sub anestezie cu picături.

În general, se recomandă câte 3 injecții la intervale de o lună, apoi se reevaluează situația, repetându-se tomografia oculară în coerență optică (OCT) și angiografia. Scopul tratamentuui este ca să se obțină cel puțin o stabilizare a acuității vizuale și în multe cazuri chiar o creștere a acesteia cu peste 15 litere la optotip. Din păcate, efectul injecției intravitreene este tranzitor și, după primele 3 injecții lunare, este necesară monitorizarea acuității vizuale, efectuarea tomografiei oculare în coerență optică (OCT) și a angiografiei pentru a surprinde reapariția lichidului subretinian. În unele cazuri se fac peste 6-7 injecții pe an pentru a obtine o stabilizare pentru 2 ani.

Au apărut de asemenea injecțiile intravitreene cu corticosteroizi care sunt substanțe antiinflamatorii puternice care întrerup procesul de exudație al vaselor retiniene. medicamentele sunt denumite triamcinolon (Kenacort), dexametazonă (Osurdex) și fluocinolon (Iluvien). Cele 2 tipuri de injecție (corticosteroizii și anticorpii monoclonali) se pot combina în cursul tratamentului degenerescenței maculare exudative, simultan sau alternant, cu rezultate mai bune decât tratamentul separat, mai ales în formele severe de boală. Desigur că aceste ijnecții intravitreene, pe măsura ce se repetă, pot prezenta reacții secundare oculare (infecții intraoculare, hemoragii intravitreene, dezlipiri de retină, glaucom, obstrucții vasculare), cât și reacții secundare generale. De exemplu, Avastinul și celelalte medicamente anti factori endoteliali de creștere sunt contraindicate atunci când pacientul a suferit o operație recentă (de o lună), dacă există o hipertensiune arterială prost controlată, dacă există un infarct miocardic sau accident vascular recent.

O altă linie terapeutică o constituie tratamentul laser care distruge vasele subretiniene (se utilizează diferite tipuri de lasere: cu Argon sau cu diodă, în funcţie de aspectul angiofluorografiei). Din nefericire, doar 10% din cazuri pot fi tratate cu laserul cu argon (în general formele incipiente). Promiţătoare este utilizarea unei substanţe fotosensibilizante, Verteporfina, stimulate de laserul dioda-tratament denumit terapie oculară fotodinamică. Această metodă îşi propune stabilizarea leziunilor mai avansate dar este costisitoare şi sunt necesare în medie 3 retratamente în primul an. În România se efectua în câteva centre oftalmologice terapia cu Verteporfin pentru degenerescenta maculara legata de varsta forma umeda, dar exista o conversie foarte mare spre tratamentul cu Avastin intravitrean, cu rezultate mult mai bune si cu un cost mult mai redus.

Altă linie de tratament o constituie intervenţia chirurgicală de îndepărtare a sângelui şi/sau a membranei vasculare subretiniene, cu rezultate slabe. Se mai încearcă şi ‘mutarea‘ maculei pe un epiteliu pigmentar sănătos-procedeu denumit translocaţie maculară. Rezultatele vizuale pentru aceasta procedura eroica sunt slabe, aproape asemanatoare cu evolutia naturala a bolii.

În funcţie de nivelul de acuitate vizuală se încearcă o corecţie optică cu efect de magnificaţie care să poată să stimuleze retina funcţională restantă:

• ochelari de aproape puternici;
• utilizarea de lupe fixate pe un suport sau ţinute cu mâna;
• pentru vederea la distanţă se pot utiliza telelupe;
• minitelelupe implantate intraocular in locul cristalinului natural;
• sisteme de televiziune video cu circuit închis; programe de calculator speciale;
• sisteme de ghidaj prin satelit pentru cei cu vederea foarte scăzută şi care doresc să se deplaseze.

În concluzie, această afecţiune care afectează un segment din ce în ce mai larg al populaţiei şi care în trecut nu avea nici o alternativă terapeutică poate fi privită în prezent dintr-un unghi mai optimist.

Articole similare:

Tomografia în coerentă optică
Fotografia retinei
Injecțiile intravitreene cu TRIAMCINOLON

Articole de acelasi autor:

Afecțiunile nervului optic
Afecțiunile ochiului la copiii nou născuți
Congresul Societății Europene de Retină
Dezlipirea de retină
Injecții intravitreene cu triamcinolon
Keratoconusul
Ochiul și bolile glandei tiroide
Pterigionul
Simțul vederii, un dar de mare preț
Utilizarea laserului în patologia retinei