Afectiunile ochiului la copiii nou nascuti

---

	Dr. Ioana Poiata
	Director medical
	Medic primar oftalmolog
	Fa o programare
	Pune o intrebare
	Vezi CV-ul

În acest articol ne propunem să informăm proaspetele mămici cu privire la un aspect foarte delicat şi preţios. Este vorba de necesitatea de a privi ochişorii copilului cu atenţie, fiind avizate de unele modificări care pot apărea la naştere sau imediat după aceasta şi de a solicita asistenţa medicului imediat ce am remarcat ceva neobişnuit.

Dezvoltarea vederii

Imediat după naştere, vederea copilului este scăzută. El începe să urmărească obiectele şi să recunoască mama abia după câteva săptămâni de viaţă. Din momentul în care ochiul devine suficient de dezvoltat, vederea începe să crească progresiv până la 6-7 ani.

Pentru a se produce această evoluţie progresivă spre nivelul de vedere al adultului, trebuie îndeplinite simultan anumite condiţii:

• mediile oculare străbătute de razele luminoase trebuie să fie transparente;
• fasciculul de lumină trebuie să se focalizeze pe retină, nu în faţa sau în spatele acesteia, pentru ca imaginea formată a obiectelor să fie clară;
• ochii trebuie să aibă amândoi aceeaşi direcţie de privire, astfel că imaginile proiectate în centrul ochiului să aparţină aceloraşi obiecte la ambii ochi.

Fig.1 Ocluzia, tratament în ambliopie

În mod deosebit, în primul an de viaţă, orice obstacol care apare în calea razelor de lumină (căderea pleoapei superioare, cicatrice pe suprafaţa ochiului, cataracta, strabism care modifică direcţia ochiului faţă de imaginea privită) sau le împiedică să ajungă corect focalizate pe retină (de exemplu în miopii mari) determină scăderea vederii cu imposibilitatea recuperării ei complete chiar atunci când obstacolul a fost înlăturat. Această afecţiune se cheamă ambliopie. Ea poate afecta doar un ochi sau poate fi bilaterală. De multe ori, ambliopia unilaterală nu poate fi descoperită decât întâmplător în urma unui consult pentru oboseală oculară sau la pacienţii care acoperă din diferite motive un ochi şi observă că văd slab cu celălalt.

Modalităţile de tratament pentru ambliopie sunt:

1. Indepartarea cauzei ambliopiei cât mai rapid cu putinta. Cu cât copilul e mai mic, cu atât intervenţia medicului trebuie să fie mai rapidă pentru ca scăderea vederii să nu ramina foarte marcată;
2. Următorul pas este recuperarea vederii ochiului afectat; metoda cea mai utilizată este stimularea vederii ochiului bolnav prin acoperirea ochiului sănătos un interval de timp stabilit de medic; metoda se numeşte ocluzie şi poate fi totală atunci când se utilizează un material opac şi lumina nu pătrunde deloc în ochiul sănătos sau parţială când materialul utilizat este semitransparent; schema de ocluzie trebuie respectată întocmai de către părinţi şi controalele trebuie efectuate sistematic pentru a evita reducerea vederii în ochiul sănătos prin ocluzie exagerată.
3. Daca se constata prezenta unui viciu de refractie important care trebuie corectat, se recomanda corectie optica cu ochelari;
4. Cand copilul mic nu accepta deloc ocluzia exista posibilitatea atropinizarii (prin picaturi instilate in ochiul mai sanatos), dupa o schema recomandata de medic, pentru ca sarcina vizuala sa fie preluata de ochiul mai slab.

Obstrucţia congenitala a căilor lacrimale

Părinţii trebuie să fie atenţi dacă apare o umflătură cu caracter elastic de circa 1 cm la palpare între marginea nasului şi ochi. Aceasta reprezintă o acumulare de lichid amniotic, mucus sau secreţie purulentă în sacul în care se adună de obicei lacrimile înainte de a ajunge în nas şi care este paralel cu aripa nasului. Dacă acest canal este închis de o membrană care nu se resoarbe imediat după naştere, (cum este evoluţia naturală) apar probleme în primile luni de la naştere prin prezenţa unei lăcrimări permanente, a unei iritaţii oculare, a unei conjunctivite cu secreţie purulentă care se repetă foarte des (secreţia se poate elimina în unghiul intern al ochiului prin masajul sacului lacrimal) sau a distensiei sacului lacrimal care devine chistic la palpare.

Fig.2 Inflamaţia sacului lacrimal	Fig.3 Sondarea căilor lacrimale

Tratamentul constă în masajul sacului lacrimal pentru a încerca forţarea ruperii membranei sau în caz de eşec se încearcă sondarea căilor lacrimale pentru perforarea membranei sub anestezie generala. Dacă se întârzie prea mult cu acest sondaj (care într-adevăr nu este foarte plăcut) şi copilul depăşeşte 3 ani, nu se mai poate deschide comunicarea sacului lacrimal cu nasul decât prin operaţie. În prezent, în cazul strîmtorării căilor lacrimale, există posibilitatea unei chirurgii care utilizează tehnicile endoscopice cu montarea unor balonaşe în traseul căilor lacrimale.

Conjunctivita neonatală

Este o infecţie relativ des întâlnită pentru care se administrează nitrat de argint preventiv în ochii nou-născuţilor. Ea poate apărea imediat după naştere sau la un interval de 4-5 zile. Cauzele de conjunctivită neonatala sunt variate: contaminarea ochiului în timpul naşterii în cazul infecţiilor genitale materne, cum ar fi conjunctivita gonococică (în gonoreea maternă) sau cu germeni din sala de operaţii. Secreţiile oculare pot fi foarte abundente sau reduse, pleoapele pot fi umflate şi ochii sunt înroşiţi. Tratamentul pentru conjunctivită este fixat de medicul oftalmolog în funcţie de aspectul clinic şi trebuie iniţiat rapid pentru că pot apărea complicaţii oculare severe.

Fig.4 Conjunctivita severă neonatală       gonococică	Fig.5 Aspectul copilului cu strabism

Modificări ale poziţiei ochilor

Examinarea ochilor noului născut poate să arate prezenţa strabismului congenital, adică lipsa paralelismului globilor oculari cu devierea acestora cel mai adesea înăuntru. Devierea ochilor devine evidentă în primele 6 luni după naştere. Tratamentul pentru strabismul congenital este intervenţia chirurgicală asupra muşchilor oculari. Aceasta se efectuează cu anestezie generala şi momentul optim înca este subiect de dezbatere. Majoritatea medicilor oftalmologi intervin după 1.5 ani de viaţă, după ce copilul a suportat ocluzie pentru a trata ambliopia.

În afara deviaţiei permanente a ochilor nou-născutului, se mai pot întâlni mişcări continue ale ochilor de du-te vino, ca nişte oscilaţii, denumite nistagmus. Şi aceste probleme trebuie semnalate fără întârziere medicului oftamolog.

Pupila alba (leucocoria)

În afara modificărilor poziţiei ochilor, pot apărea modificări ale aspectului acestora: ochii pot avea pupila albă (leucocorie). Aceasta are o semnificaţie foarte gravă. Leucocoria arată că ţesuturile din spatele irisului nu sunt transparente. Cel mai adesea este vorba despre cataracta congenitală, dar poate fi vorba şi de alte afecţiuni (retinopatia prematurităţii, infecţii grave, tumori retiniene).

Cataracta congenitală

Cataracta congenitală este una din cauzele cele mai frecvente de orbire la copii. Cataracta poate fi bilaterală (cel mai frecvent întâlnită, cu un prognostic vizual mai bun după operaţie) sau unilaterală (care are un rezultat vizual în general slab după operaţie). Cauza rezultatului slab este diagnosticul întârziat care declanşează ambliopia. Optim este că această boală să fie detectată în prima lună de viaţă şi de aceea ar trebui un screening în care să se observe la fiecare nou născut reflexul roşu al pupilei la lumină.

Fig.6 Cataracta congenitală	Fig.7 Cataracta congenitală

Copiii cu cataractă congenitală completă bilaterală manifestă un interes scăzut faţă de imaginile lumii înconjurătoare şi au o dezvoltare întârziată. Nistagmusul apare atunci când vederea este foarte scăzută şi copilul nu poate fixa şi urmări obiectele care îi sunt prezentate. Uneori poate apărea strabismul, în special în cataracta unilaterală. Cauzele de cataractă congenitala sunt, pe lângă ereditate şi afecţiunile genetice şi infecţiile din cursul sarcinii sau tratamentul administrat pentru unele boli apărute în cursul sarcinii. Diagnosticul poate fi făcut prin observarea comportamentului copilului. Evaluarea reflexelor roşii pupilare se face prin direcţionarea unei lumini puternice de la o lanternă mică sau oftalmoscop în ambii ochi simultan într-o încăpere întunecată.
Dacă există opacităţi în cristalin acestea apar întunecate pe fondul roşu al pupilei luminate. Odată suspicionată cataracta se efectuează câteva teste care determină potenţialul de vedere al copilului după înlăturarea cataractei şi se examinează cu atenţie globul ocular. Dacă cataracta este densă, ea afecteaza sigur vederea şi trebuie operată repede, chiar în prima lună de viaţă. În ultimii ani au început să se implanteze cristaline artificiale şi la copii sub 2 ani; în acest mod creşte şansa recuperării vizuale. Modalităţile mai vechi de corecţie după extragerea cristalinului cataractat la copii sub 2 ani erau ochelari cu puteri de peste 10 dioptrii sau cu lentile de contact, modalităţi foarte dificile din punctul de vedere al copilului şi mai ales al părinţilor. Dacă în urma examenului clinic medicul consideră că opacifierea cristalinului nu este foarte densă şi nu afectează semnificativ vederea, evoluţia cataractei se urmăreşte prin examene periodice.

Glaucomul congenital

Incidenţa cu care survine glaucomul congenital este mică, de 1 la 12.000 de naşteri. Este cel mai adesea bilateral. Următorul copil are riscul de 5% de a face aceeaşi boală.

Glaucomul congenital

Fig.8 Aspectul copilului cu glaucom
congenital

Semnele care sugerează glaucomul congenital sunt:

• lărgirea corneei: aceşti ochi sunt mari, dau un aspect frumos copilului dar reprezintă un semn de boală; diametrul normal cornean este de 9,5 mm;
• lăcrimarea abundentă care trebuie diferenţiată de ocluzia căilor lacrimale;
• jena la lumină (fotofobia);
• îmbibarea cu apă a corneei (edemul cornean) este rezultatul presiunii mari din interiorul ochiului şi dă un aspect de pierdere a transparenţei şi a luciului corneei.

Diagnosticul de glaucom congenital se pune prin examenul copilului sub o scurtă anestezie generala în cursul căreia se examinează în detaliu ochiul şi se măsoară presiunea intraoculară.

Tratamentul pentru glaucom congenital trebuie instituit de urgenţă pentru că dacă presiunea rămâne crescută mai multă vreme, peretele subţire al globului ocular la copii se destinde şi ochiul se dilată; de asemenea, vederea scade prin cicatricile date de edemul corneei sau de efectarea nervului ochiului. Se poate începe cu medicamente instilate în ochi; cel mai adesea se recurge la operaţie. Prognosticul glaucomului congenital este prost în pofida tratamentului corect şi iniţiat precoce.

Retinopatia prematurităţii

Fig.9 Retinopatia prematurităţii
(stadiu cicatricial)

În cazul unor copii care se nasc cu greutatea de sub 1500 grame sau a celor care au mai puţin de 28 săptămâni de la concepere, există un risc de afectare a retinei (retinopatia prematuritatii) care apare, paradoxal, datorită încercărilor de menţinere în viaţă a acestor copii în incubatoare prin administrarea unui oxigen suplimentar în concentraţii ridicate. Această concentraţie pare să fie toxică pentru retină. La copii născuţi înainte de termen, vasele retiene nu reuşesc să se dezvolte complet şi retina rămâne în zonele periferice nevascularizată, nematurizata. Oxigenul administrat în concentraţie ridicată (peste 90% din aerul respirat), administrat datorită imaturităţii plămânilor nou-născutului, nu permite ca vasele normale ale retinei să se dezvolte în continuare spre periferia retinei. Cu timpul, apar vase noi, anormale care se dezvoltă anarhic şi care se pot rupe şi pot da hemoragie în interiorul ochiului sau se pot ridica de pe planul retinei şi o pot trage, producând dezlipirea de retină. Se descriu după aspectul fundului de ochi mai multe stadii de evoluţie pentru retinopatia prematuritatii (5 stadii). Un procent important din ochii afectaţi nu evoluează până în stadiile avansate care ameninţă vederea.

Modalitatea de diagnostic precoce pentru retinopatia prematurităţii este o verificare sistematică de către medicul oftalmolog a fundului de ochi la copii cu greutate sub 1500 grame; aceasta este recomandată după 4-6 săptămâni de la naştere şi dacă totul e bine această examinare se repetă la o lună. Examinarea se poate face dupa dilatarea pupilei, cu oftalmoscopul direct şi indirect sau cu o cameră specială portabilă care face fotografii retiniene. Dacă există retinopatia prematurităţii, ea se urmăreşte la 2-3 săptămâni. În general, vasele patologice regresează spontan. Dacă la examenul fundului de ochi apar leziuni care cresc în severitate sau în întindere şi vasele anarhice sunt catalogate cu risc de hemoragie sau de avansare spre dezlipirea de retină, atunci retinopatia prematurităţii se tratează prin coagularea retinei cu laserul sau, metoda mai veche, prin crioaplicaţii. Din fericire, doar 6% din copii cu greutatea la naştere de 1250 grame ajung la un stadiu de retinopatie a prematurităţii avansată (stadiu 4 sau 5), atunci când apare dezlipirea de retină care trebuie să fie tratată prin operaţie în centre specializate; în aceste situaţii, prognosticul vizual este rezervat.

Tumorile retinei

Fig.10 Retinoblastom cu pupila albă

Există din nefericire şi o patologie tumorală la copii. Cel mai frecvent întâlnit din tumorile intraoculare (un caz la 15.000) este retinoblastomul. Aceasta este o tumoră a retinei care se transmite de la părinţii afectaţi la copii într-o proporţie importantă (80%) dar poate apărea şi la copiii fără un istoric în familie. Retinoblastomul se manifestă clinic cel mai adesea în primul an de viaţă, prin apariţia leucocoreei (pupila albă). Pentru a preveni pierderea globului ocular şi diseminarea tumorii în afara ochiului există o serie de măsuri terapeutice care se pot aplica în funcţie de stadiul tumorii - de la metode care conservă ochiul aplicând diferite tipuri de laser, la utilizarea materialelor radioactive aplicate pe ochi sau iradierilor externe, la utilizarea asociată a chimioterapiei şi chiar la îndepărtarea ochiului foarte afectat. Nu în puţine cazuri, retinoblastomul este bilateral, aşa încât se preferă scoaterea ochiului fără potenţial de recuperare şi tratarea cu metode conservatoare a ochiului mai bun. Pentru viitoarele sarcini ale mamei este foarte important consultul medicului genetician care poate aprecia riscul ca viitorii copii să aibă retinoblastom. Dacă sarcina este în evoluţie, se poate diagnostica riscul de retinoblastom prin efectuarea de puncţii amniotice şi prin studierea celulelor fătului. În concluzie, este important ca prezentarea la medicul oftalmolog în cazul în care există probleme să fie făcută cât mai curând, pentru că orice obstacol în dezvoltarea vizuală care nu este îndepărtat la timp poate avea consecinţe grave asupra vederii la copilul nou născut.

Articole similare:

Tulburările de vedere la copii
Copiii și sindromul de oboseală vizuală
Ambliopia
Conjunctivita
Cataracta și operația de facoemulsificare

Articole de acelasi autor:

Afecțiunile nervului optic
Congresul Societății Europene de Retină
Degenerescența maculară legată de vârstă
Dezlipirea de retină
Injecții intravitreene cu triamcinolon
Keratoconusul
Ochiul și bolile glandei tiroide
Pterigionul
Simțul vederii, un dar de mare preț
Utilizarea laserului în patologia retinei